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      三步掌握ICU床旁交接班

      來源:中國護士網  作者:www.cel8.com  (查看評論)
      1.交班者站于患者左側、接班者站于患者右側——核對患者個人信息
           與患者(昏迷、清醒)溝通、自我介紹:“早上好,現在我們護士換班了,我是您今天的床位護士,我叫***,你可以叫我***”“您昨晚睡得如何,有什么不舒服嗎?傷口:疼痛?術后:排氣?”交接班中各種操作前的解釋。交班者匯報:床號、姓名、性別、年齡(新病人)、入住時間、病情  診段、手術名稱、麻醉方式、  搶救過程、出入量情況、心理 、過敏史等 。

      2.交接患者病情及處理措施(從上往下)先觀察病人的意識、瞳孔、生命體征 。
      (1)體溫:正常、不升、發熱、處理措施。
      (2)心率、心律:浮動范圍、強心藥的藥名、劑量、 濃度、速度、用藥后的反應。                                      
      (3)血壓:浮動范圍,血管活性藥的藥名、劑量、速度、濃度。   
      (4)SPO2:浮動范圍,影響因素。
      (5)呼吸:呼吸形態、自主/輔助、頻率。
      (6)監護儀報警設置(BP、HP、SPO2、R)。
       
      3.由頭到腳交接護理評估   
      頭部:
      (1)評估患者清醒程度(呼喚名字、拍肩膀) (2)昏迷病人進行GCS評分
      (3)檢查瞳孔(大小、形狀、對稱性、對光反應)  (4)檢查眼、耳、口、鼻的清潔
      (5)檢查鼻胃管(深度、通暢、固定正確、負壓球)
      (6)氣插管(深度、通暢否、固定正確否、呼吸機參數、報警設置及濕化、氣切患者、插管患者等交接吸痰效果,觀察色、質、量。)
      (7)檢查顱內壓及頭部引流管(刻度、高度、通暢度、固定正確否、引流液的色、質、量。)

      頸部 :
      (1)檢查皮膚:完整性、有無腫脹、瘀傷。 (2)檢查氣管有無移位。
      (3)檢查頸部導管(是否固定完好、周圍有無滲血或感染) (4)如有氣管切開(檢查敷料滲液、切口有無紅腫、感染,氣囊充氣合適否、氣切日期、固定帶松緊度、固定好否)
      (5)如有中心靜脈導管(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、營養液、氣切濕化液、推泵輸注液等的標簽、劑量、余量、通暢度和輸注速度。  

      胸部 :
      (1)有無觸覺性震動
      (2)用聽診器聽:肺音(由肺尖開始,自上而下,由前胸到側胸,最后檢查背部,并要兩側對稱部位進行對照比較)
      (3)檢查胸部傷口(確保敷料固定好、觀察有無滲血和感染) (4)檢查胸部引流管(確保固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)

      腹部 :
      (1)腸鳴音
      (2)觸診(膨脹、變實、觸痛)  (3)  檢查腹部引流管(確保敷料固定好、觀察有無滲血和感染、引流管固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)
      會陰
      (1)檢查會陰部導管(確保固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)
      (2)檢查會陰(衛生情況、皮膚損傷、壓瘡、有無失禁、尿管)

      手部 :
      (1)檢查皮膚(溫度、灌流、有無水腫)
      (2)檢查傷口
      (3)檢查靜脈確保通常(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、輸血是否通暢,有無疼痛、滲漏;有無輸液單、輸血單,  血型標識卡;輸液管內有無異物,變色、渾濁、沉淀;輸液速度是否與輸液單相符;有無不良反應)

      腳部 :
      (1)檢查皮膚(溫度、灌流、有無水腫) (2)檢查傷口
      (3)檢查靜脈確保通常(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、輸血是否通暢,有無疼痛、滲漏;有無輸液單、輸血單,  血型標識卡;輸液管內有無異物,變色、渾濁、沉淀;輸液速度是否與輸液單相符;有無不良反應))
      (4)檢查雙腿早發現深靜脈血栓。

      背部 :
      檢查背部(皮膚完整性、有無傷口、傷口敷料滲血、滲液、壓瘡分期、處理。有皮膚異常情況記錄或皮膚情況發生改變的患者詳細交接,由兩位護士共同確認皮膚情況(與記錄相符合)。)  
      4.主要檢查陽性結果
      心電圖、化驗報告、影像學等

      5.治療
      已完成的治療、未完成的治療、特殊治療 等
      6.物品、口服藥、外用藥
      位置、用量、用法、時間、效果 等
      7.其他特殊情況
      假牙、牙齒松動、特殊護理需求、醫生特殊交代等
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