1.交班者站于患者左側、接班者站于患者右側——核對患者個人信息
與患者(昏迷、清醒)溝通、自我介紹:“早上好,現在我們護士換班了,我是您今天的床位護士,我叫***,你可以叫我***”“您昨晚睡得如何,有什么不舒服嗎?傷口:疼痛?術后:排氣?”交接班中各種操作前的解釋。交班者匯報:床號、姓名、性別、年齡(新病人)、入住時間、病情 診段、手術名稱、麻醉方式、 搶救過程、出入量情況、心理 、過敏史等 。
2.交接患者病情及處理措施(從上往下)先觀察病人的意識、瞳孔、生命體征 。
(1)體溫:正常、不升、發熱、處理措施。
(2)心率、心律:浮動范圍、強心藥的藥名、劑量、 濃度、速度、用藥后的反應。
(3)血壓:浮動范圍,血管活性藥的藥名、劑量、速度、濃度。
(4)SPO2:浮動范圍,影響因素。
(5)呼吸:呼吸形態、自主/輔助、頻率。
(6)監護儀報警設置(BP、HP、SPO2、R)。
3.由頭到腳交接及護理評估
頭部:
(1)評估患者清醒程度(呼喚名字、拍肩膀) (2)昏迷病人進行GCS評分
(3)檢查瞳孔(大小、形狀、對稱性、對光反應) (4)檢查眼、耳、口、鼻的清潔
(5)檢查鼻胃管(深度、通暢、固定正確、負壓球)
(6)氣插管(深度、通暢否、固定正確否、呼吸機參數、報警設置及濕化、氣切患者、插管患者等交接吸痰效果,觀察色、質、量。)
(7)檢查顱內壓及頭部引流管(刻度、高度、通暢度、固定正確否、引流液的色、質、量。)
頸部 :
(1)檢查皮膚:完整性、有無腫脹、瘀傷。 (2)檢查氣管有無移位。
(3)檢查頸部導管(是否固定完好、周圍有無滲血或感染) (4)如有氣管切開(檢查敷料滲液、切口有無紅腫、感染,氣囊充氣合適否、氣切日期、固定帶松緊度、固定好否)
(5)如有中心靜脈導管(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、營養液、氣切濕化液、推泵輸注液等的標簽、劑量、余量、通暢度和輸注速度。
胸部 :
(1)有無觸覺性震動
(2)用聽診器聽:肺音(由肺尖開始,自上而下,由前胸到側胸,最后檢查背部,并要兩側對稱部位進行對照比較)
(3)檢查胸部傷口(確保敷料固定好、觀察有無滲血和感染) (4)檢查胸部引流管(確保固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)
腹部 :
(1)腸鳴音
(2)觸診(膨脹、變實、觸痛) (3) 檢查腹部引流管(確保敷料固定好、觀察有無滲血和感染、引流管固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)
會陰
(1)檢查會陰部導管(確保固定好、確保引流管通暢、引流液顏色、性狀、量)
(2)檢查會陰(衛生情況、皮膚損傷、壓瘡、有無失禁、尿管)
手部 :
(1)檢查皮膚(溫度、灌流、有無水腫)
(2)檢查傷口
(3)檢查靜脈確保通常(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、輸血是否通暢,有無疼痛、滲漏;有無輸液單、輸血單, 血型標識卡;輸液管內有無異物,變色、渾濁、沉淀;輸液速度是否與輸液單相符;有無不良反應)
腳部 :
(1)檢查皮膚(溫度、灌流、有無水腫) (2)檢查傷口
(3)檢查靜脈確保通常(檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、檢查置管及敷貼更換日期、穿刺點有無紅腫、滲出、感染,回血、輸液、輸血是否通暢,有無疼痛、滲漏;有無輸液單、輸血單, 血型標識卡;輸液管內有無異物,變色、渾濁、沉淀;輸液速度是否與輸液單相符;有無不良反應))
(4)檢查雙腿早發現深靜脈血栓。
背部 :
檢查背部(皮膚完整性、有無傷口、傷口敷料滲血、滲液、壓瘡分期、處理。有皮膚異常情況記錄或皮膚情況發生改變的患者詳細交接,由兩位護士共同確認皮膚情況(與記錄相符合)。)
4.主要檢查陽性結果
心電圖、化驗報告、影像學等
5.治療
已完成的治療、未完成的治療、特殊治療 等
6.物品、口服藥、外用藥
位置、用量、用法、時間、效果 等
7.其他特殊情況
假牙、牙齒松動、特殊護理需求、醫生特殊交代等