(一)病因與發病機制
在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上,一旦心肌需血量猛增或冠狀動脈血供銳減,使心肌缺血達1小時以上,即可發生心肌梗死。
(二)臨床表現
1.先兆 約半數以上的病人在起病前數日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。特別是新發生心絞痛及原有心絞痛加重較為突出,表現為發作較以往頻繁,程度較前劇烈、持續時間較久,硝酸甘油療效較差,誘發因素不明顯。
2.典型癥狀
(1)疼痛:為最早出現的最突出的癥狀,其性質為壓榨性、窒息性。經休息和含服硝酸甘油無效。
(2)全身癥狀:疼痛后24~48小時可出現發熱,一般發熱體溫在38℃左右,多在一周之內恢復正常。伴心動過速、白細胞增高、紅細胞沉降率增快。因壞死物被吸收所引起。
(3)心律失常:見于75%~95%的病人,多發生在起病1~2天內,尤以24小時內最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮。心室顫動是心肌梗死病人24小時內死亡的主要原因。下壁梗死易發生房室傳導阻滯。
(4)心源性休克:疼痛時血壓下降,如疼痛緩解而病人收縮壓仍低于80mmHg(10.7kPa)并伴有面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少,反應遲鈍了甚至暈厥則為休克表現,常于心肌梗死后數小時至1周內發生。
(5)心力衰竭:主要為急性左心衰竭,可在起病初幾天內或在梗死演變期出現,為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協調所致。
3.體征
(1)心臟體征:心臟濁音界可正;蜉p中度增大;心率多增快,也可減慢;心尖部第一心音減弱,可聞及第四心音奔馬律;
(2)血壓:除急性心肌梗死早期血壓可一過性增高外,幾乎所有病人都有明顯的血壓降低。
(3)其他:當伴有心律失常、休克或心力衰竭時可出現相應的體征。
(4)并發癥:乳頭肌功能失調或斷裂、心室壁瘤、栓塞、心臟破、心肌梗死后綜合征
(三)輔助檢查
1.實驗室檢查
(1)血心肌壞死標記物增高:
①肌紅蛋白在起病后2小時內升高,12小時達高峰,24~48小時內恢復正常。
②肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)或T(cTnT)在起病3~4小時后升高,cTnⅠ11~24小時達高峰,7~10天恢復正常,cTnT于24~48小時達高峰,10~14天恢復正常。上述指標是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標。
③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小時內升高,16~24小時達高峰,3~4天恢復正常,其增高的程度能較準確的反應心肌壞死的范圍,對心肌梗死早期診斷有重要價值,其高峰出現時問是否提前是判斷溶栓是否成功的重要指標。
2.心電圖 急性透壁性心肌梗死的心電圖常有特征性改變及動態演變過程。
(1)特征性改變:急性期可見:
①ST段抬高呈弓背向上(反映心肌損傷),在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現;
②寬而深的Q波(反映心肌壞死),在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現;
③T波倒置(反映心肌缺血),在面向損傷區周圍心肌缺穴區的導聯上出現。
非ST段抬高心肌梗死者的心電圖可有兩種表現:
①有ST段壓低但無病理性Q波;
②無ST段抬高也無病理性Q波,僅有T波倒置。
(2)定位:可根據特征性心電圖改變的導聯數來進行心肌梗死的定位和定范圍。
如V1、V2、V3導聯示前間壁心梗;
V1~V5導聯示廣泛前壁心梗;
Ⅰ、aVL導聯示高側壁心梗;
Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯示下壁心梗。
(四)治療原則
以保護和維持心臟功能,縮小缺血范圍,防止梗死面積擴大,及時處理各種并發癥為原則。
1.一般治療和監護
(1)休息:急性期需絕對臥床休息,保持病房安靜。減少探視,防止不良刺激,緩解緊張焦慮情緒。
(2)吸氧:鼻導管間斷或持續吸氧3~5天,重者可以面罩給氧。
(3)監測:在冠心病監護室(CCU)行心電圖、血壓、血氧、呼吸等監測2~3天,嚴重血流動力學改變者可行漂浮導管做肺毛細血管楔嵌壓和靜脈壓監測。電除顫儀需隨時處于備用狀態。密切觀察并記錄病人的各項監測指標變化,為治療和避免發生猝死提供客觀資料。
(4)建立并保持靜脈通路:保證給藥途徑暢通。
(5)應用阿司匹林:無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150~300mg嚼服,以后每日1次,3日后改為75~100mg/次,每日1次長期服用。
2.解除疼痛 常用藥物有:
哌替啶50~100mg肌內注射;
嗎啡5~10mg皮下注射;
同時可給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注。
3.心肌再灌注 溶栓療法(尿激酶或鏈激酶靜脈滴注)、經皮腔內冠狀動脈成形術、支架置入術。
4.消除心律失常
室性心律失常應立即給利多卡因靜脈注射;
發生室顫時立即實施電復律;
對房室傳導阻滯,可用阿托品、異丙腎上腺天腺素,嚴重者需安裝人工心臟起搏器。
5.控制休克
補充血容量,應用升壓藥物及血管擴張劑,糾正酸堿平衡紊亂。
6.治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭,急性心肌梗死發生后24小時內應盡量避免使用洋地黃制劑;右心室梗死的病人應慎用利尿劑。
7.其他治療
應用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍,防止梗死面積擴大,加快愈合的藥物。如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。
(五)護理措施
1.休息及飲食:
急性期應絕對臥床休息,減少心肌氧耗量,有利于緩解疼痛。
2.吸氧 遵醫囑間斷或持續吸氧,以增加心肌氧的供應。
3.心理護理
4.止痛治療的護理
遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛,給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯靜滴,煩躁不安者可肌注地西泮,并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況,注意監測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應。
5.溶栓治療的護理 迅速建立靜脈通道,保持輸液通暢。心肌梗死不足6小時的病人遵醫囑給予溶栓治療。
溶栓后可根據下列指標間接判斷溶栓是否成功:
①胸痛2小時內基本消失;
②心電圖的ST段于2小時內回降>50%;
③2小時內出現再灌注性心律失常;
④血清CK-MB酶峰前出現(14小時以內),或根據冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。
6.活動安排 指導病人進行康復訓練,根據病情和病人活動過程中的反應,逐漸增加活動量、活動持續時間和次數。若有并發癥,則應適當延長臥床時間。
第1周內:前3天絕對臥床休息,可進行腹式呼吸、擦臉、關節被動運動。協助作好口腔、飲食、衛生、大小便護理等。
第4天起可進行關節主動運動,坐位洗漱、進餐,床上靜坐,床邊使用座便器。開始起座時動作應緩慢,防止直立性低血壓。
第2周:座椅子上就餐、洗漱等,由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內行走、室外走廊散步、做醫療體操。
第3周:在幫助下洗澡、上廁所,試著上下一層樓梯。
第4周起:若病情穩定,體力增進,可考慮出院,或考慮行冠狀動脈造影檢查一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術。運動以不引起任何不適為度,心率增加10~20次/分為正常反應,運動時心率增加小于10次/分,可加大運動量,進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分,收縮壓降低超過15mmHg,出現心律失常,或心電圖ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV,則應退回到前一運動水平,若仍不能糾正,應停止活動。
7.便秘的護理
①評估病人排便狀況:平時有無習慣性便秘,是否已服通便藥物,是否適應床上排便等。
②心理疏導:向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義,指導病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便,或因為怕床上排便而不敢進食,從而加重便秘的危險。病人排便時應提供屏風遮擋。
③指導病人采取通便措施:如進食清淡易消化含纖維素豐富的食物;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲;適當腹部按摩(按順時針方向)以促進腸蠕動;遵醫囑給予通便藥物等。囑病人勿用力排便,病情允許時,盡量使用床邊座便器,必要時含服硝酸甘油,使用開塞露。
8.經皮腔內冠狀動脈成形術術后護理
防止出血與血栓形成,停用肝素4小時后,復查全血凝固時間,凝血時間在正常范圍之內,拔除動脈鞘管,壓迫止血,加壓包扎,病人繼續臥床24小時,術肢制動。同時,嚴密觀察生命體征,有無胸痛。觀察足背動脈搏動情況、鞘管留置部位有無出血、血腫。
9.心律失常的護理。
(六)健康教育
1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等有關疾病。
2.合理調整飲食,禁煙酒及刺激性食物,肥胖者應節制總熱量,適當控制進食量,并結合體力活動,適當降低體重。
3.按醫囑堅持服藥,隨身攜帶保健盒。指導病人進行自我心理控制,保持情緒穩定。
4.指導病人與家屬掌握簡易急救方法。
5.康復鍛煉指導,急性心肌梗死6~8周后,病情穩定、體力恢復、病程進人恢復期可進行康復鍛煉。①自行料理日常生活;②逐漸增加活動量,參加力所能及的一些文娛活動與體育鍛煉(如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等);③康復鍛煉過程中應注意觀察有否胸痛、心悸、呼吸困難、疲勞、心律失常、脈搏增快、血壓升高與心電圖改變,一旦出現應停止康復鍛煉。